Хирургическое лечение диабетической стопы

Что такое диабетическая стопа?

Диабетическая стопа - это клиническое состояние, возникающее на фоне ишемии (снижения кровотока), вызванной разрушением нервов и окклюзионными заболеваниями сосудов, которые являются осложнениями сахарного диабета, при этом рана стопы образуется в результате воздействия избыточного давления и присоединения инфекции. У пятой части пациентов с диабетом в течение жизни образуются раны, язвы или инфекции, которые не проходят бесследно. В частности, на долю диабетической стопы приходится 20% причин госпитализации больных. Кроме того, 50-70% операций по ампутации выполняются у пациентов с диабетом. 

 

Причины диабетической стопы

Существуют две основные причины возникновения ран на диабетической стопе: окклюзия сосудов и повреждение нервов. Органом, наиболее подверженным повреждению нервов и окклюзионным заболеваниям сосудов, которые являются осложнениями диабета, является нижняя конечность пациента. 

Нейропатия является основной причиной возникновения диабетического стопы поражения. У большинства госпитализированных пациентов считается, что рана возникает под воздействием физического фактора, такого как удар, попадание, укус, жжение и т.д., который пациенты не осознают. В раннем периоде из-за потери чувствительности пациенты обычно не могут распознать травму и продолжают стоять и ходить. Это приводит к прогрессирующему повреждению тканей.

Наиболее важным фактором, определяющим судьбу язв диабетической стопы, классифицируемых как нейропатические, ишемические и нейро-ишемические, является заболевание периферических артерий. Сосудистые повреждения при диабетической стопы язве могут быть в виде макро- и микрососудистого поражения.

 

Общие факторы риска развития диабетической стопы

 

 

Общие факторы риска	Описание
Периферическая нейропатия	Онемение/нечувствительность к сенсорным раздражителям (таким как холод, покалывание, жжение, прикосновение) в стопе пациента. Боль может распространяться от кончиков пальцев до начала конечности
Заболевания периферических артерий	Под заболеванием периферических артерий понимается закупорка или сужение артерий в области ног. Частота развития заболеваний периферических артерий у лиц с диабетической болезнью в четыре раза выше, чем у лиц без диабетической болезни. Этот показатель увеличивается в зависимости от длительности диабета и возрастного фактора
Инфекция	При диабетических ранах стопы в результате инфицирования наблюдаются отек, неприятный запах и гнойные симптомы. Однако из-за онемения (нейропатии) человек может не ощущать некроза кожи. Боль и повышение температуры, вызванные инфекцией, могут не ощущаться из-за нейропатии
Длительность диабета	Еще одним фактором риска развития язв диабетической стопы является длительность сахарного диабета.
Наличие других осложнений, связанных с диабетом	Наличие других осложнений, связанных с диабетом, также способствует образованию ран диабетической стопы.
Выбор подходящей обуви	Давление, оказываемое на костные выступы, образующиеся в нейропатических стопах с потерей чувствительности, может вызвать проблемы с кожей. В результате неправильного подбора обуви давление на эту область увеличивается, что может привести к образованию язв на коже.
Гендер	Тот факт, что давление на стопу у мужчин выше, чем у женщин, обусловливает высокий риск образования язв у лиц мужского пола.
Употребление сигарет	Она является независимым фактором риска развития язв диабетической стопы.
Невнимание к здоровью ног	В профилактике диабетических ранений стоп очень важно уделять внимание уходу за ногами и регулярно выполнять его.
Неконтролируемый уровень глюкозы в крови	Другой причиной развития ран диабетической стопы является недостаточный контроль уровня сахара в крови.
Tramva	Вследствие формирования нейропатии пациенты не могут распознать мелкие или крупные травмы. Повторные травмы являются фактором риска, который может привести к хроническому течению язв диабетической стопы.

Симптомы диабетической стопы 

• Изменение цвета кожи на ногах (синяки и потемнения)
• Отек стопы или лодыжки
• Изменение температуры ног (охлаждение)
• Боль в стопах или лодыжках при ходьбе или в покое
• Постоянные раны на ногах
• Вросшие ногти на ногах
• Грибки стопы
• Сухая и потрескавшаяся кожа на пятках
• Симптомы инфекции

Симптомы, которые могут наблюдаться в результате прогрессирования инфекционного заболевания диабетической стопы и его распространения в кровеносное русло и вызывания опасного для жизни состояния, называемого сепсисом:

• Боль и покраснение в области раны на стопе и вокруг нее
• Пожар
• Трепет
• Усталость
• Неконтролируемый очень высокий уровень глюкозы в крови
• Шок в поздней стадии, когда вмешательство откладывается

Стадии диабетической стопы
У больных сахарным диабетом сухость стоп, вызванная нарушением механизма потоотделения вследствие вегетативной нейропатии, приводит к появлению на коже трещин, расщелин и мозолей. Эти трещины и щели являются местом проникновения грибков и других инфекционных агентов. Инфекция приводит к росту и углублению трещин. В результате поражения сенсорных нервов (диабетическая сенсорная нейропатия) пациент не чувствует инфицированной раны и боли в стопе. Когда рана растет, инфекция усиливается и пациент обнаруживает рану с выделениями, рана уже представляет угрозу для стопы и ноги. В результате повреждения сосудов, вызванного диабетом, заживление раны затягивается из-за недостаточного кровоснабжения стопы.

Существуют стадии диабетической раны. В соответствии с классификацией Вагнера стадии диабетической стопы перечислены следующим образом:

Стадия 0: здоровая кожа

Стадия 1: поверхностная язва

Стадия 2: Глубокая язва

Стадия 3: Язва с поражением костей

Стадия 4: Гангрена передней части стопы (пальцев/кончика стопы)

Стадия 5: Гангрена всей стопы

Лечение диабетической стопы
При лечении диабетической стопы прежде всего необходимо полностью выяснить текущую ситуацию. В первую очередь необходимо выявить факторы риска, вызывающие ранения диабетической стопы, и после классификации раны составить алгоритм лечения.

1. Исследование структуры периферических сосудов,
2. Наличие нейропатии
3. Распространение имеющейся раны и инфекции в костные и мягкие ткани, особенно воспаление костной ткани (остеомиелит), должно быть под вопросом
4. Выявление микроорганизма, вызвавшего инфекцию (возбудителей может быть несколько), с помощью соответствующих методов выделения и начало антибиотикотерапии
5. Уход за ранами и перевязки
6. Процедуры закрытия и реконструкции ран

Лечение окклюзии сосудов
Лечение стенозов и окклюзий вен ног, обусловленных диабетом, может проводиться закрытым (эндоваскулярным) и открытым (хирургическим) способом.

Практически у всех пациентов с диабетическими язвами стоп, хотя проблемы могут наблюдаться и в более крупных сосудах, встречаются стенозы и обструкции в мелких сосудах ниже колена и в сосудах стопы. Вена, снабжающая ногу в области ниже колена, делится на три и идет к стопе, а две из этих вен сливаются в стопе и образуют дугу и сеть, снабжающую всю стопу и пальцы. Для заживления раны необходимо обеспечить кровоснабжение хотя бы одной вены, питающей стопу и пальцы, с помощью проводимых процедур.

При закрытых методах, называемых эндоваскулярными, питание стопы может осуществляться в ангиографическом зале без разрезов в результате вмешательств, выполняемых через отверстия иглой в паховых и/или ножных венах.

• Метод баллонной ангиопластики
• Метод бритья вен
• Углекислый газ (CO2) Ангиография
• Хирургический (проходной) метод

Ортопедический хирургический подход
Дебридмент планируется после оценки глубины раны, определения того, на какие отделы распространилась инфекция, если таковые имеются, и поражения костной ткани (остеомиелит) с помощью физикального обследования и рентгенологических методов визуализации. Непременным и наиболее важным этапом лечения ран является дебридмент

Дебридмент: так называется процесс очистки мертвых, грязных, инфицированных тканей, зараженных микробами.

Методы дебридмента:
Хирургическая (острая) дебридментация

Личиночная терапия

Ферментативная дебридментация

Отолитическая дебридментация

Преимущества дебридмента;

• Удаление некротических/грубых тканей и мозолей
• Уменьшает давление на рану
• Обеспечивает контроль за состоянием нижележащих тканей
• Способствует дренажу выделений или гноя
• Способствует оптимизации эффективности препаратов местного действия
• Ускоряет заживление

 

 

 

Энзиматическая дебридментация
Она может быть выполнена с использованием различных ферментных препаратов, включая коллагеназу, папаин, комбинацию стрептокиназы и стрептодорназы, а также декстраны.

Аутолитическая дебридментация
Предполагает использование повязок, поддерживающих баланс влажности раневой среды.

Таким образом, защитные механизмы (нейтрофилы, макрофаги) могут использовать ферменты организма для очистки тканей, утративших жизнеспособность.

Личиночная терапия
Это метод, при котором для биологической дебридментации используются личинки мухи, известной как зеленая бутылочная муха.

Лечение антибиотиками 
Инфекции стопы у больных сахарным у пациентов диабетик требуют, помимо дебридмента и ухода за раной, тщательно подобранной антибиотикотерапии. Выбор антибиотика основывается на типе раны и результатах лабораторных исследований образца, взятого из поврежденной ткани. При инфекциях диабетической стопы лечение должно быть начато как можно раньше, поскольку инфекция из мягких тканей может быстро распространиться на более глубокие ткани, что затрудняет лечение. Продолжительность лечения варьирует от одной недели (при легких инфекциях мягких тканей) до 6 недель (при остеомиелите). Лечение антибиотиками следует продолжать до улучшения симптомов инфекции.

Уход за ранами и перевязки 
Раны диабетической стопы должны оцениваться отдельно. Каждая повязка должна оцениваться на предмет необходимости дебридмента, и при необходимости следует удалять омертвевшие ткани. В первую очередь рану следует промыть изотоническим раствором во время перевязки и закрыть рану стерильными газами для поддержания влажности раны. Рану не следует заворачивать слишком туго, а движения в области раны должны быть ограничены. Существуют различные повязки, которые можно использовать в зависимости от текущего состояния раны. При изменении состояния раны может меняться и используемая повязка.

Виды раневых повязок

1. ПЛЕНОЧНАЯ КРЫШКА, ПРОЗРАЧНАЯ ПЛЕНКА: Простейшая крышка, полиуретановая, полупроницаемая, для обеспечения баланса влаги, защитная. 1. на чистые, без экссудата раны, ожидающие эпителизации 2. поверх хирургических разрезов 3. поверх других изделий
2. Впитывающие повязки: Основные повязки используются для впитывания умеренного и большого количества экссудата. 1. ГИДРОКОЛЛОИДЫ 2. ВОЛОКНА/АЛЬГИНАТЫ 3. ПЕНЫ
3. АБСОРБЕНТ (АБСОРБИРУЮЩИЕ ПРОДУКТЫ ЭКСПЛУАТАЦИИ) Гидроколлоиды: Имеют в основном целлюлозную структуру. В их состав входят такие вещества, как желатин, пектин и КМЦ.
4. ГЕЛИ, ГИДРОГЕЛИ: Обеспечивает баланс влажности в ране, способствует аутолитическому дебридменту
5. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ, ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПОКРЫТИЯ:

• Серебро
• Хлоргексидин
• Сульфадиазин серебра
• Йод - Висмут

Закрытие и реконструкция ран 
Хирургическая реконструкция ран, инфекция в которых была вылечена и сформировалась достаточно чистая грануляционная ткань, осуществляется с помощью частичной пересадки кожи, местных лоскутов или свободных лоскутов. 

Для того чтобы распознать ранние "ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ" симптомы заболеваний стопы, необходимо обратить внимание на следующее

• Покраснение, отек или повышение температуры стопы или лодыжки
• Изменение размера и формы стопы или голеностопного сустава
• Боль в стопе в покое или при ходьбе
• Открытая рана, порез, волдырь, шелушение, воспаление или незаживающая рана
• Вросший ноготь, утолщение и деформация ногтя в виде рога
• Покраснение, утолщение и мозоли на коже, небольшая круглая болячка в центре мозоли (как птичий глаз)

УХОД ЗА НОГАМИ

• Подстригайте ногти прямо, срезайте края по направлению к ногтевому ложу, не закругляйте их, не прорезайте глубоко.
• Меняйте носки каждый день, носите шерстяные или хлопчатобумажные носки вместо нейлоновых
• Если швы носков грубые, носите их так, чтобы внешняя сторона носка была обращена внутрь
• Надевайте носки, которые вы всегда носите, когда покупаете новую обувь, и никогда не носите обувь без носков
• Мойте ноги каждый день, используя мягкое мыло и теплую воду, проверяйте температуру воды рукой и локтем, прежде чем погружать ноги в воду, и не используйте очень горячую воду
• Ежедневно осматривайте стопы на предмет порезов, ссадин, грибка и возможных мозолей. При появлении покраснения, волдырей, боли или отека, мозолей, твердости кожи обратитесь к врачу, обеспечьте своевременное лечение, не занимайтесь самолечением
• После мытья ног следует тщательно вымыть ноги между третьим и четвертым и между четвертым и пятым пальцами и вытереть их насухо мягким полотенцем
• При посещении врача обязательно снимите обувь и носки и осмотрите стопы.